1. Identitas Pasien

3. Persyaratan Wajib

RSAU dr. M. Salamun tidak dapat menerima pengaduan mengenai kejadian yang terjadi lebih dari satu minggu yang lalu. Jika Complain yang diajukan lebih dari satu minggu, harap memberikan informasi mengapa keluhan tidak dibuat sebelumnya.

4. Pengaduan

Sebutkan secara kronologis kejadian pengaduan yang diajukan tentang tanggal dan waktu kejadian, tempat kejadian, kerugian yang dialami akibat kejadian tersebut, Dll. Jelaskan penyelesaian yang diinginkan dan apa yang diharapkan akan dicapai dengan pengaduan yang diajukan.